Απόκριση στην αυτοανοσοποίηση με δηλητήριο φιδιού

Αυτή η ανάρτηση αποτελεί απάντηση του Δρ. Σον Μπους της Ιατρικής Σχολής Μπρόντι του Πανεπιστημίου Ανατολικής Καρολίνας στο προηγούμενο άρθρο με τίτλο « Αυτοανοσοποίηση με δηλητήριο φιδιού » . Αναδημοσιεύεται με άδεια.

4 Ιουλίου 2016 – 7:30 μ.μ.

Αγαπητέ Ρέι,

Σας ευχαριστώ για την έξυπνη περίληψη της τρέχουσας κατάστασης στον αυτοανοσοποιητικό μηχανισμό με δηλητήριο φιδιού. Οι γνώσεις σας εφαρμόζονται σε πολλές παρεμβάσεις για δάγκωμα φιδιού, από το The Extractor μέχρι τα αντιδονάλια Fab.

Συμφωνώ ότι η αυτοανοσοποίηση δεν έχει υποβληθεί ποτέ σωστά στην Επιστημονική Μέθοδο. Εν ολίγοις, η Επιστημονική Μέθοδος περιλαμβάνει τα εξής βήματα: (1) Υποβολή ερώτησης (2) Εύρεση όσων είναι γνωστά (3) Ανάπτυξη υπόθεσης (4) Έλεγχός της (5) Ανάλυση αποτελεσμάτων (6) Εξαγωγή συμπερασμάτων - δηλαδή, αποδοχή ή απόρριψη υπόθεσης (7) Αναφορά της μελέτης σας (ειδικά των μεθόδων. Οι μέθοδοι πρέπει να αναφέρονται με τρόπο που το πείραμα να μπορεί να αναπαραχθεί από άλλον επιστήμονα).

Πολλές θεωρίες φαίνεται να έχουν νόημα, αλλά όταν δοκιμάζονται υποθέσεις, αποδεικνύονται λανθασμένες. Για παράδειγμα, το "The Extractor", που κάποτε συνιστούσε η Ιατρική Εταιρεία της Άγριας Φύσης, υποβλήθηκε σε δοκιμή υποθέσεων. Δύο παράλληλα πειράματα κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι "Οι συσκευές αναρρόφησης από δάγκωμα φιδιού δεν αφαιρούν το δηλητήριο - απλώς ρουφούν". [Bush SP. Annals of Emergency Medicine. 2004. 43(2): 187-188.]

Μια άλλη μακροπρόθεσμη διαμάχη μόλις επιλύθηκε μέσω ενός σωστά διεξαχθέντος πειράματος σε ανθρώπους. Το Fab antivenom είναι αποτελεσματικό για την δηλητηρίαση από χάλκινο φίδι. [Gerardo CJ, et al. Η αποτελεσματικότητα του πρώιμου Fab antivenom έναντι εικονικού φαρμάκου συν προαιρετική θεραπεία διάσωσης κατά την ανάρρωση από δηλητηρίαση από χάλκινο φίδι (περίληψη). Toxicon. 2016. 117: 102.] Έγραψα ασθενείς σε αυτήν την πολυκεντρική κλινική δοκιμή. Το πιο ενδιαφέρον πράγμα σχετικά με αυτήν τη μελέτη είναι ότι ήταν ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΗ ΜΕ ΕΛΑΦΡΙΚΟ ΦΙΔΙ.

Ακολουθεί μια άλλη πολυκεντρική, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή που περιλαμβάνει ένα δηλητηριώδες ζώο: «Dart RC, Heard K, Bush SP, et al. Κλινική δοκιμή φάσης III του Analatro® [Antivenin Latrodectus (Black Widow) Equine Immune F(ab')2] σε ασθενείς με συστηματικό λατροδεκτισμό (περίληψη)» που θα παρουσιαστεί στο Βορειοαμερικανικό Συνέδριο Κλινικής Τοξικολογίας τον Σεπτέμβριο.

Το χρυσό πρότυπο στην κλινική επιστήμη είναι η προοπτική, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή (RCT).

Γιατί είναι τόσο ενδιαφέρον το γεγονός ότι αυτές οι μελέτες ήταν ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο στο πλαίσιο της αυτοανοσοποίησης με δηλητήριο φιδιού; Αυτό σημαίνει ότι μια ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη θα μπορούσε να διεξαχθεί ηθικά σε μια ομάδα εθελοντών που συναινούν να συμμετάσχουν σε ένα πείραμα αυτοανοσοποίησης.

Υπάρχουν πολλά πράγματα που πρέπει να λάβετε υπόψη…

Καταρχάς, οι προαναφερθείσες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) χρησιμοποίησαν δηλητηριώδη είδη με πολύ χαμηλά ποσοστά θνησιμότητας. Αυτός είναι πιθανώς ο τρόπος με τον οποίο έλαβαν την έγκριση από την αρμόδια αρχή. Απαιτούσε επίσης από τους ερευνητές να χρησιμοποιούν κλινικά σημαντικά τελικά σημεία, όπως κλίμακες πόνου ή λειτουργία των άκρων σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα. Μέχρι στιγμής, όλα αυτά είναι αρκετά εύκολα για αυτοανοσοποίηση.

Επιπλέον, υπήρχαν κλινικά σημαντικά ερωτήματα που έπρεπε να απαντηθούν. Ήταν το αντίδοτο αποτελεσματικό για την δηλητηρίαση από αράχνη Copperhead ή μαύρη χήρα; Αυτό είναι σημαντικό επειδή το αντίδοτο έχει παρενέργειες και κόστος. Από την άλλη πλευρά, η δηλητηρίαση μπορεί να προκαλέσει υπολειμματική αναπηρία ή ανθεκτικό πόνο. Μερικές φορές η δηλητηρίαση μπορεί να προκαλέσει θάνατο, αλλά μερικές φορές μπορεί να συμβεί και αναφυλαξία στο αντίδοτο.

Επιπλέον, στις ΗΠΑ υπάρχει σήμερα μια επιδημία υπερβολικής συνταγογράφησης και χρήσης οπιοειδών/οπιοειδών (παυσίπονων). Εάν το αντίδοτο μειώνει την ανάγκη για οπιοειδή και την πιθανότητα εθισμού, τότε αυτό είναι καλό.

Ένα πείραμα χρυσού προτύπου δεν είναι πάντα απαραίτητο για να αλλάξει η κλινική πρακτική. Χρειάζονται μόνο μερικά άσχημα αποτελέσματα για να εξουδετερωθεί ένα φάρμακο ή μια παρέμβαση πρώτων βοηθειών. Μερικές φορές απαιτείται μόνο μία περίπτωση. Για παράδειγμα, υπήρξε μια περίπτωση θανατηφόρας αναφυλαξίας από αντίδοτο της αράχνης μαύρης χήρας στις αρχές της δεκαετίας του 1990. Την ίδια εποχή, η ιατρική κοινότητα δεν γνώριζε καμία θανατηφόρα περίπτωση δηλητηρίασης από μαύρη χήρα. Επομένως, η πλειοψηφία των κλινικών ιατρών απλώς δεν χρησιμοποίησε αντίδοτο για την δηλητηρίαση από μαύρη χήρα. Πίστευαν ότι η θεραπεία ήταν χειρότερη από την ασθένεια.

Κάποια πράγματα φαίνονται τόσο παράλογα που δεν θα έπρεπε καν να κάνετε το πείραμα, όπως το κόψιμο και το πιπίλισμα, το ηλεκτροσόκ, η κρυοθεραπεία... Ωστόσο, όλα έχουν εξεταστεί για τη θεραπεία του δαγκώματος από φίδι.

Το απόφθεγμα του Bryan Fry είναι εξαιρετικό: «Ο πληθυντικός του anecdote είναι anecdotes, όχι data».

Ωστόσο, μετά από αρκετές ανεκδοτικές περιπτώσεις, λαμβάνετε δεδομένα. Αρχικά, έχετε μια σειρά περιστατικών. Μερικές από αυτές δημοσιεύονται στην ιατρική και επιστημονική βιβλιογραφία με αξιολόγηση από ομοτίμους. Δεν είναι το χρυσό πρότυπο, ούτε χρησιμοποιεί την επιστημονική μέθοδο (εκτός αν μπορείτε με κάποιο τρόπο να τη συγκρίνετε με ιστορικούς ελέγχους). Εάν δείτε πολλές ανεκδοτικές περιπτώσεις, ας πούμε δεκάδες ή εκατοντάδες, τελικά μπορεί να κάνετε μια αναδρομική ανάλυση. Ακόμα και έτσι, οι αναδρομικές μελέτες δεν αποτελούν το κορυφαίο επίπεδο επιστημονικής αυστηρότητας. Ωστόσο, οι αναδρομικές μελέτες μπορούν να είναι χρήσιμες στην ανάπτυξη μιας υπόθεσης για έλεγχο. Τώρα πλησιάζουμε στην απάντηση ενός ερωτήματος χρησιμοποιώντας την Επιστημονική Μέθοδο!

Ακόμα και ένα ανέκδοτο είναι μια παρατήρηση. Οι αναφορές περιστατικών μπορούν να αλλάξουν την κλινική πρακτική (όπως παραπάνω). Το αντίστροφο ισχύει επίσης: Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) δεν αλλάζουν πάντα την κλινική πρακτική. Είμαι ακόμα σοκαρισμένος με αυτό που συνέβη με το Anavip. Στον δηλητηριώδη κόσμο, οι επιχειρηματικές αποφάσεις και οι νομικές διαδικασίες μερικές φορές αντικαθιστούν το καλύτερο φάρμακο. [Bush SP, Ruha AM, Seifert SA…et al…Boyer LV. Σύγκριση του αντιδότου F(ab')2 έναντι του Fab για την δηλητηρίαση από οχιά: Μια προοπτική, τυφλή, πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή. Clinical Toxicology. 2015. 53(1): 37-45. http://dx.doi.org/10.3109/15563650.2014.974263 ]

Αυτές είναι μόνο μερικές από τις προκλήσεις που αντιμετωπίζει όποιος θέλει να εξερευνήσει τον αυτοεμβολιασμό με δηλητήριο φιδιού. Οι γιατροί που νοσούν γενικά δεν εμπιστεύονται τους γιατρούς, και οι γιατροί γενικά δεν εμπιστεύονται τους γιατρούς. Υπάρχουν καλοί λόγοι και από τις δύο πλευρές. Το ξέρω γιατί είμαι και από τις δύο: γιατρός που νοσεί.

Είμαι επίσης ένας καταξιωμένος κλινικός επιστήμονας με ένα καλά εδραιωμένο ιστορικό δημοσιεύσεων. Αναζητήστε στο PubMed τον όρο Bush SP αν θέλετε να πάρετε μια ιδέα.

Αν πρόκειται να απαντήσουμε στις ερωτήσεις του Ray Morgan, θα πρέπει να «το εξηγήσουμε επιστημονικά». [Ο Άρης] Θα πρέπει επίσης να το διαχειριστούμε ιατρικά.

Ας δούμε μερικά βήματα στην επιστημονική μέθοδο. Ας υποθέσουμε ότι θέλουμε να κάνουμε ένα πείραμα που περιλαμβάνει αυτοανοσοποίηση με δηλητήριο φιδιού (SISV). Πρέπει να συμμετάσχουμε σε ένα πείραμα με ανοιχτό μυαλό, όσο το δυνατόν πιο απαλλαγμένο από προκαταλήψεις. Θα χρειαστούμε έγκριση δεοντολογίας (π.χ., μέσω ενός Συμβουλίου Θεσμικής Αναθεώρησης). Πρέπει να λάβουμε έγκριση για να χρησιμοποιήσουμε το δηλητήριο ως Νέο Φάρμακο υπό Έρευνα. Θα πρέπει να επιλέξουμε ένα δηλητήριο. Θα πρέπει να υπάρχουν βάσιμοι λόγοι για το δηλητήριο που επιλέγουμε. Πιστεύω ότι η μονοσθενής ανοσία είναι η καλύτερη για να ξεκινήσουμε (δηλαδή, ένα μόνο είδος). Θα θέλαμε να χρησιμοποιήσουμε το απλούστερο δυνατό δηλητήριο. Θα πρέπει να βρούμε ένα ερευνητικό ερώτημα για να απαντήσουμε και μια ουσιαστική υπόθεση. Πρέπει να προσδιορίσουμε το μέγεθος του δείγματος. Πρέπει να υπάρχει μια πειραματική ομάδα και μια ομάδα ελέγχου. Οι ομάδες θα πρέπει να είναι παρόμοιες κατά την έναρξη. Όποιος έχει σημαντική έκθεση στο επιλεγμένο δηλητήριο θα πρέπει να αποκλειστεί, αν και θα μπορούσαν να υπάρχουν επιφυλάξεις σε αυτό. Για παράδειγμα, κάποιος που δαγκώθηκε από ένα φίδι Viperidae μπορεί να εξακολουθεί να είναι επιλέξιμος για συμμετοχή σε μια μελέτη που περιλαμβάνει Elapidae. Ή ίσως κάποιος που δαγκώθηκε από ένα φίδι καλτσοδέτας θα μπορούσε ακόμα να συμπεριληφθεί. Θα πρέπει να ορίσουμε τι σημαίνει «έκθεση». Σημαίνει φυσική ή τεχνητή ένεση δηλητηρίου; Ή μήπως σημαίνει χειρισμό φιδιού; Για την ιστορία, ένα επικίνδυνα δηλητηριώδες φίδι δεν με έχει δαγκώσει ποτέ. Θα προσπαθήσουμε να μην γνωρίζουμε ποια ομάδα λαμβάνει δηλητήριο έναντι του εικονικού φαρμάκου. Αυτό μπορεί να είναι δύσκολο να επιτευχθεί εάν το δηλητήριο προκαλεί μια εύκολα ανιχνεύσιμη διαφορά σε χαμηλές δόσεις. Σε αυτήν την περίπτωση, θα αποτελεί περιορισμό. Όλα τα επιστημονικά πειράματα έχουν περιορισμούς. Παρ 'όλα αυτά, θα διεξάγουμε το πείραμα με όσο το δυνατόν μεγαλύτερη αυστηρότητα. Θα συλλέξουμε δεδομένα σχολαστικά, θα τα αναλύσουμε και θα εξαγάγουμε συμπεράσματα. Θα θελήσουμε να δημοσιεύσουμε σε ένα ιατρικό περιοδικό με αξιολόγηση από ομότιμους.

Ορισμένα πειράματα δεν είναι δυνατά. Για παράδειγμα, για σπάνιες περιπτώσεις είναι δύσκολο να συμπεριληφθούν αρκετά άτομα (δηλαδή, ανεπαρκές μέγεθος δείγματος). Αυτή είναι μια πρόκληση για τις μελέτες κοραλλιογενών φιδιών. Περισσότερα για αυτό αργότερα...

Υπάρχει μια άλλη πρόκληση που αφορά αποκλειστικά την δηλητηρίαση από φίδια, η οποία δυσχεραίνει την ανάπτυξη ενεργητικής ανοσίας έναντι αυτού. Με ορισμένα εμβόλια, για παράδειγμα κατά των ιών, το ανοσοποιητικό σύστημα έχει την ευκαιρία να αντιδράσει ενώ ο ιός αναπαράγεται. Είναι μια σχετικά αργή διαδικασία. Η δηλητηρίαση, αντίθετα, μπορεί να χορηγήσει ένα μεγάλο φορτίο δηλητηρίου πολύ γρήγορα. Δεν υπάρχει χρόνος για το ανοσοποιητικό σύστημα να «θυμηθεί». Πρέπει να είναι έτοιμο για ένα πλήρες φορτίο αμέσως. Ουσιαστικά, ο αυτοανοσοποιητής πρέπει να είναι συνεχώς και πλήρως άτρωτος για να είναι έτοιμος για το μεγάλο δάγκωμα. Αυτό απαιτεί συχνές ενισχυτικές δόσεις, πιθανώς κάθε 2 έως 4 εβδομάδες.

Οι μέθοδοι ανοσοποίησης ζώων για την παρασκευή αντιδότου είναι ιδιόκτητες. Οι ειδικοί δεν είναι πρόθυμοι ή σε θέση να μοιραστούν τις μεθόδους τους. Αυτές είναι πρόσθετες προκλήσεις, αλλά πιστεύω ότι έχω μια καλή ιδέα για το πώς να το κάνω. Για παράδειγμα, νομίζω ότι θα χρειαστούν περίπου 6 μήνες.

Δέχομαι με χαρά εποικοδομητικές προτάσεις. Ο μόνος τρόπος για να εντοπίσω τα κενά στη θεωρία μου είναι μέσω της κριτικής των άλλων. Όταν εντοπίσω τα κενά, μπορώ να τα καλύψω ή να εγκαταλείψω το πείραμα (αν πειστώ).

Ας δούμε τώρα μερικά βήματα σχετικά με την ιατρική. Φυσικά, θα θέλαμε να παρακολουθήσουμε στενά το πείραμα. Όλες οι προετοιμασίες για οποιοδήποτε χειρότερο σενάριο θα πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμες (συμπεριλαμβανομένων, ενδεικτικά: κατάλληλο αντίδοτο, επινεφρίνη, εξοπλισμός αεραγωγών και εναλλακτικών αεραγωγών, διφαινυδραμίνη, γιατρός και νοσοκόμα. Οποιοσδήποτε γιατρός επειγόντων περιστατικών που διαθέτει πιστοποίηση και οποιοσδήποτε νοσοκόμος που φέρει στηθοσκόπιο και που διαθέτει την ιατρικό του μόνιμη άδεια ασκήσεως επαγγέλματος μπορεί να διαχειριστεί την αναφυλαξία εάν συμβεί ακριβώς μπροστά τους, με όλα τα φάρμακα και τον εξοπλισμό άμεσα προσβάσιμα.

Η άσκηση της ιατρικής είναι εν μέρει επιστήμη, εν μέρει τέχνη. Προσθέστε σε αυτό επιτροπές, διοικητικούς υπαλλήλους, ασφαλιστικές εταιρείες, δικηγόρους και έχετε τον πιο παράξενο «χορό» που μπορείτε να φανταστείτε. Και μετά υπάρχουν οι ασθενείς... Πολλοί από εσάς γνωρίζετε πόσο δύσκολο είναι να είσαι ασθενής με ένα εξωτικό δηλητηριώδες δάγκωμα. Οι γιατροί συχνά δεν έχουν ιδέα πώς να σας βοηθήσουν. Πρέπει να εμπιστεύονται την ιατρική συμβουλή (ακόμα κι αν είναι άψογη) ενός ασθενούς, ο οποίος θα κρατούσε ένα παράνομο ζεστό;

Τι κάνει ένας γιατρός ελλείψει αποδεικτικών στοιχείων; Τι είναι γνωστό για την διασταυρούμενη προστατευτικότητα του αντιδότου κροταλίνης Fab έναντι ενός δηλητηριάσματος από Bothrops sp.; Πολύ λίγα. Δεν έχουν γίνει πειράματα. Υπάρχουν ανεπίσημες περιπτώσεις. Έχω συμμετάσχει στη θεραπεία μερικών. Πρόσφατα βοήθησα έναν τοξικολόγο να διαχειριστεί ένα δηλητήριο από βραζιλιάνικη κεφαλή λογχοειδούς (Bothrops moojeni) με Crotalidae Polyvalent Immune Fab (πρόβειο) στο Ιλινόις. Συνέγραψα μια αναφορά περίπτωσης που αφορούσε τη διαχείριση ενός δηλητηριάσματος από βραζιλιάνικη κεφαλή λογχοειδούς στη Νεμπράσκα. Αυτή ήταν περίπου η έκταση της εμπειρίας μου με αυτό το είδος. Είχα επίσης υπηρετήσει ως ειδικός μάρτυρας σε μια νομική υπόθεση που αφορούσε την ανεπιτυχή θεραπεία ενός δηλητηρίου από urutu με αντίδοτο Fab στο Οχάιο. Καθώς εξέταζα αυτήν την περίπτωση, άρχισα να αναρωτιέμαι αν επρόκειτο για αποτυχία αποτελεσματικότητας ή δοσολογίας. Χρόνια αργότερα, ένα δάγκωμα urutu παρουσιάστηκε στα Επείγοντα - ξέρετε, "Επείγοντα Περιστατικά Δηλητηρίου". Τα πραγματικά Επείγοντα Περιστατικά Δηλητηρίου. Θεράπευσα αυτόν τον ασθενή με το αντίδοτο που είχα στα Επείγοντά μου: το CroFab. Εν τω μεταξύ, έψαξα για πιο συγκεκριμένο αντίδοτο και δεν κατάφερα να βρω κανένα έγκαιρα, ούτε καν ληγμένο πολυδύναμο αντιβενίνης (Crotalidae). Ακόμα κι αν είχα βρει κάποιο, θα το είχα (έπρεπε) χρησιμοποιήσει; Τέλος πάντων, παρουσίασα την περίπτωση στο Venom Week στη Χαβάη και η περίληψη δημοσιεύεται [Bush SP, Phan TH: Experience with Crotalidae Polyvalent Immune Fab (Ovine) for a non-North American Rattlesnake Envenomation. Presented at Venom Week, Honolulu HI, 2012. Toxicon 2012. 60, 224.] Έτσι, τώρα υπάρχουν δύο στοιχεία. Μπορούμε να εξαγάγουμε κάποια οριστικά συμπεράσματα; Όχι. Ωστόσο, εάν προκύψουν περισσότερα κρούσματα, τελικά θα έχουμε μια σειρά. Ίσως μπορεί να γίνει μια μετα-ανάλυση και να χρησιμεύσει ως βάση για μια μελέτη.

Η μεγαλύτερη κριτική μου για τους πιο εξέχοντες αυτοανοσοποιητές (με λίγες εξαιρέσεις) είναι ότι δεν δημοσιεύουν ούτε καν μοιράζονται τις μεθόδους τους με τρόπο που να είναι αναπαραγώγιμος. Αυτό δεν είναι επιστήμη και δεν βοηθάει κανέναν άλλον εκτός από εσάς (αν βοηθάει καν αυτό). Υπάρχουν πολλοί λόγοι για τους οποίους η SI μπορεί να φαίνεται απλώς αποτελεσματική. Ορισμένα τσιμπήματα είναι ξηρά. Τα ποσοστά ποικίλλουν ανάλογα με την οικογένεια των φιδιών, ακόμη και το είδος. (Π.χ., τα αυστραλιανά ελάπιδα έχουν υψηλό ποσοστό ξηρού τσιμπήματος, ενώ τα κροταλίας έχουν χαμηλό ποσοστό ξηρού τσιμπήματος - λιγότερο από 10 τοις εκατό από την εμπειρία και τις μελέτες μου). Επίσης, σε ένα κλινικά σημαντικό ποσοστό δαγκωμάτων, εισάγεται μόνο μια ελάχιστη ή μέτρια ποσότητα δηλητηρίου. Ποιος ξέρει πόσοι από αυτούς τους ανθρώπους θα τα πήγαιναν μια χαρά με ή χωρίς SI. Επιπλέον, οι αυτοανοσοποιητές συχνά χρησιμοποιούν αιχμάλωτα δείγματα και εφαρμόζουν το «δάγκωμα» με τεχνητό τρόπο. Μπορεί να πιέζουν τα δόντια του φιδιού στο δέρμα τους και αυτό μπορεί να περιορίσει τη ροή του δηλητηρίου με κάποιο τρόπο.

Θα περίμενε κανείς ότι η αυτοανοσοποίηση θα μετριάσει ορισμένες επιπτώσεις της δηλητηρίασης. Τα ζώα αναπτύσσουν ανοσία στο δηλητήριο. Γιατί όχι και οι άνθρωποι; Ωστόσο, ακόμη και το σύγχρονο αντίδοτο κροταλίνης fab δεν μετριάζει όλες τις επιπτώσεις της δηλητηρίασης (π.χ. μυοκυμία). Ίσως αυτό συμβαίνει επειδή τα αντισώματα δεν αναγνωρίζουν ορισμένα συστατικά για κάποιο λόγο ή επειδή το είδος δεν χρησιμοποιείται για την ανάπτυξη του αντιδότου ή θεωριών, θεωριών και ναυτίας. Έχω αναρωτηθεί γιατί το αντίδοτο κροταλίνης fab δεν είναι τόσο αποτελεσματικό για το C. helleri όσο και για το C. scutulatus και έχω καταλήξει σε μερικές δικές μου θεωρίες. [Bush SP, et al: Crotalidae Polyvalent Immune Fab (Ovine) Antivenom is Efficacious for Envenomations by Southern Pacific Rattlesnakes (Crotalus helleri). Annals of Emergency Medicine. 2002; 40(6): 619-624.]

Περιστασιακά η επιστήμη κινεί τα όριά μου, αλλά πιο συχνά κινείται σταδιακά. Δεν θα πρότεινα να ξεκινήσω με ένα είδος Bitis. Θα ήταν δύσκολο να λάβω έγκριση από την αρμόδια αρχή για να κάνω ένα προοπτικό, παρεμβατικό πείραμα σε ανθρώπους, στο οποίο το αποτέλεσμα που μετράται είναι η θνησιμότητα ή η απώλεια δακτύλων.

Ο Ray θέτει επίσης ένα καλό ερώτημα σχετικά με την «αντίσταση» έναντι της «ανοσίας» και τον «αυτοεμβολιασμό» έναντι της «αυτοανοσοποίησης». Όταν χορηγούμε αντίδοτο σε έναν ασθενή με δάγκωμα φιδιού, απλώς δίνουμε στον ασθενή αντίσταση ή δίνουμε παθητική ανοσία; Ή κάτι άλλο, όπως ανοχή; Ποιος είναι ο σωστός όρος για αυτό; Πιστεύω ότι είναι παθητική ανοσία. Όταν οι αυτοανοσοποιητές χρησιμοποιούν δηλητήριο φιδιού για να χτίσουν ανοσία, πιστεύω ότι σκοπεύουν να αναπτύξουν ενεργητική ανοσία. Υπάρχουν προβλήματα με αυτό, τα οποία θα αναλύσω σύντομα...

Ορισμένα ζώα έχουν αναστολείς πρωτεάσης, οι οποίοι τους δίνουν ένα είδος αντοχής στο δηλητήριο. Αναπτύσσουν αναστολείς πρωτεάσης όσοι αυτοανοσοποιούνται; Το αμφιβάλλω.

Ο εμβολιασμός είναι μια ωραία λέξη, αλλά το ίδιο ισχύει και για την ανοσοποίηση ή τον εμβολιασμό. Ίσως θα ήταν σκόπιμο να την ονομάσουμε υποκλινική δηλητηρίαση. Μόλις χρησιμοποίησα τον βρετανικό όρο για να πω ότι είναι εν μέρει θέμα σημασιολογίας. Είναι επίσης εν μέρει θέμα του τι πραγματικά συμβαίνει.

Όπως και να το ονομάσουμε (δηλαδή, «αυτό-ό,τι κι αν είναι»), θα μπορούσαμε να εξετάσουμε το ενδεχόμενο να ζητήσουμε από μια καυτή νοσοκόμα να χορηγήσει το δηλητήριο, την τοξίνη, το ανοσογόνο ή όπως θέλετε να το ονομάσετε. Θα μπορούσαμε να κάνουμε μια ολόκληρη συζήτηση για τη σημασιολογία, αλλά θέλουμε να κάνουμε ένα πείραμα, σωστά; Με τον όρο «καυτή νοσοκόμα», είμαι «φυλοφιλικός» - μιλάω για τη σύζυγό μου (φυσικά). Είναι πραγματικά νοσοκόμα, και είναι πραγματικά καυτή. Μερικοί από εσάς μπορεί να προτιμούν μια καυτή νοσοκόμα (άνδρα ή γυναίκα - όποια κι αν είναι η προτίμησή σας). Συγγνώμη, όχι όμως τρανς νοσοκόμες - μόνο και μόνο επειδή μπορεί να δυσκολεύονται να χρησιμοποιήσουν μια δημόσια τουαλέτα στη Βόρεια Καρολίνα. Δεν είναι ντροπιαστική η πολιτική;

Λίγο ακόμα φάρμακο για τον Ρέι και τους άλλους: αν επιλέξουμε ένα κατάλληλο είδος, μπορεί να αποφευχθεί η νεφρική βλάβη. Θα δώσουμε επιπλέον υγρά στα υποκείμενά μας για να είμαστε σίγουροι. Τα συκώτια είναι εκπληκτικά ανθεκτικά και λίγα δρουν άμεσα στον εγκεφαλικό ιστό (αν και ο δευτερογενής τραυματισμός μέσω αιμορραγίας ή πήξης ή υπότασης είναι πολύ πραγματικοί κίνδυνοι). Υπάρχουν δύο πλευρές στην «αραιωτική» επίδραση του δηλητηρίου στο αίμα. Περισσότερα για αυτό σε λίγο...

Ακόμα περισσότερο φάρμακο: Η ασηπτική τεχνική θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για τη μείωση του κινδύνου βακτηριακής λοίμωξης, και το δηλητήριο είναι βακτηριοστατικό. Δεν είναι γνωστό αν υπάρχει κίνδυνος μετάδοσης του ιού από δάγκωμα φιδιού (π.χ., δεν μπορείτε να κολλήσετε λύσσα από δάγκωμα φιδιού). Ωστόσο, αν προχωρήσετε ένα βήμα παραπέρα και αρχίσετε να μιλάτε για μετάγγιση του ορού του αυτοανοσοποιητή σε άλλους με δάγκωμα φιδιού, υπάρχουν σωροί ιών που πρέπει να λάβετε υπόψη (HIV, ηπατίτιδα και πολλοί, πολλοί άλλοι). Επιπλέον, υπάρχουν ζητήματα συμβατότητας αίματος. Δεν πρόκειται καν να επεκταθώ περισσότερο σε αυτό τώρα. Εδώ είναι που αρχίζει να ακούγεται σαν τσαρλατανισμός.

Με εξέπληξε πολύ όταν έμαθα από τον Ρέι ότι ο αυτοανοσοποιητικός εμβολιασμός με δηλητήριο φιδιού «...δεν έχει ακόμη προσγειώσει κανέναν σε τάφο...» Αλήθεια; Αυτό είναι ενδιαφέρον. Το αντίδοτο έχει. Τα νόμιμα δαγκώματα φιδιών έχουν.

Είναι αξιοσημείωτο ότι κανείς σε ιδιωτικά εργαστήρια δεν αυτοανοσοποιείται. Αυτό συμβαίνει επειδή η αλλεργία είναι τόσο συχνή σε αυτόν τον πληθυσμό; Αυτός θα ήταν ένας καλός λόγος. Ή μήπως επειδή η αυτοανοσοποίηση θεωρείται τσαρλατανία; Λοιπόν, αυτό θα μπορούσε να διευθετηθεί επιστημονικά. Η αλλεργία στο δηλητήριο ή η ανάπτυξη αλλεργίας στο δηλητήριο μέσω της διαδικασίας της αυτοανοσοποίησης αποτελεί πραγματικό κίνδυνο. Η αλλεργία είναι μια μορφή ανοσολογικής απόκρισης. Η αναφυλαξία, ή υπερευαισθησία Τύπου 1, είναι κάτι σαν ανοσολογική απόκριση στα στεροειδή. Στην πραγματικότητα, αυτή είναι μια κακή επιλογή λέξεων. Τα στεροειδή χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία αλλεργικών αντιδράσεων.

Αν έρθετε στα επείγοντα με δάγκωμα φιδιού, θα λάβετε γρήγορη και καλά προετοιμασμένη αντιμετώπιση έκτακτης ανάγκης. Δυστυχώς, αυτό δεν ισχύει για όλα τα επείγοντα, και ακόμη λιγότερο για ένα εξωτικό δάγκωμα. Δεν μπαίνουν όλοι στον κόπο να μάθουν, να κάνουν πρόβες, να αποκτήσουν εμπειρία κ.λπ.

Όσον αφορά την απόκτηση του δηλητηρίου για αυτοανοσοποίηση, δεν χρειάζεται να το εξαγάγετε μόνοι σας. Υπάρχουν πόροι, όπως το Εθνικό Κέντρο Έρευνας Φυσικών Τοξινών, που μπορούν να σας προμηθεύσουν με το δηλητήριο της επιλογής σας.

Μπορώ να φανταστώ προβλήματα για τα οποία η αυτοανοσοποίηση είναι η καλύτερη διαθέσιμη λύση ή προτιμότερη από την παθητική ανοσοποίηση με αντίδοτο. Για παράδειγμα, το μόνο εμπορικά διαθέσιμο αντίδοτο για κοραλλιογενές φίδι στις ΗΠΑ δεν παρασκευάζεται πλέον και εξαντλείται. Κανείς δεν έχει καταφέρει να το αντικαταστήσει μέχρι τη στιγμή που γράφονται αυτές οι γραμμές. Τι κάνει λοιπόν ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA); Παρατείνει την ημερομηνία λήξης για πάνω από 10 χρόνια. Ποιο φάρμακο θα θέλατε να πάρετε που έχει λήξει για πάνω από 10 χρόνια; Θα πίνατε καν εμφιαλωμένο νερό που έχει λήξει για 10 χρόνια; Αναπτύσσονται αντίδοτα για κοραλλιογενή φίδια, αλλά τα φάρμακα για δάγκωμα φιδιού γλιστρούν αργά, με ρυθμό σαλιγκαριού (ή πιο σωστά, με ρυθμό φιδιού) μέσω του FDA. Φαίνεται ότι το Coralmyn μπορεί να μην είναι αποτελεσματικό για το Micrurus fulvius επειδή χρησιμοποιήθηκε M. nigrocinctus. Δεν πιστεύω ότι αυτό έχει δοκιμαστεί πειραματικά και έχω προσφερθεί να βοηθήσω στη δοκιμή του. Τουλάχιστον ένα άλλο αντίδοτο για κοραλλιογενές φίδι βρίσκεται σε εξέλιξη, [https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01337245?term=coral+snake&rank=1], αλλά οι ερευνητές δεν έχουν μιλήσει ακόμα. Έχω την εντύπωση ότι η εγγραφή είναι αργή. Αυτό σημαίνει ότι αυτή η μελέτη θα χρειαστεί πολύ χρόνο για να ολοκληρωθεί. Ίσως χρειαστεί να μετακομίσω στη Φλόριντα για να βοηθήσω με την εγγραφή; Ή ίσως θα έπρεπε να εξετάσω το ενδεχόμενο αυτοανοσοποίησης. Για τους επιμελητές ζωολογικών κήπων που διατηρούν ανατολικά κοραλλιογενή φίδια ή για τους κατόχους μιας «Εκθεσιακής Έκθεσης Φιδιών», που τους αρέσει να την παρουσιάζουν στην Εβδομάδα Δηλητηρίου V ΜΕ ΕΝΑ ΚΟΡΑΛΛΙΝΟ ΦΙΔΙ, ίσως η ενεργητική ανοσία στο δηλητήριο του ανατολικού κοραλλιογενούς φιδιού να είναι συνετή. Όπως έχουν τα πράγματα, μπορώ μόνο να πω ότι έχω όλες τις οχιές που είναι ενδημικές στη Βόρεια Καρολίνα στην έκθεσή μου. Θα ήθελα να πω ότι έχω όλα τα δηλητηριώδη φίδια της Βόρειας Καρολίνας στην έκθεσή μου. Είναι σημαντικό να χορηγείται αντίδοτο πριν ξεκινήσει η παράλυση λόγω του τρόπου με τον οποίο το δηλητήριο επηρεάζει τη σύναψη. Ποιος καλύτερος τρόπος από το να έχεις συνεχή ενεργητική ανοσία; Υπάρχουν ακόμη πολλά που πρέπει να διερευνηθούν όσον αφορά τον πειραματικό σχεδιασμό, όπως πώς μετράτε το αποτέλεσμα; Μελέτες πνευμονικής λειτουργίας; Ιστορικά ποσοστά θνησιμότητας; Άλλες ιδέες;

Να μια άλλη ιδέα. Συγκρίνετε τους αυτοανοσοποιητές με δηλητήριο χαλκοκεφαλής με τους «αυτοανοσοποιητές» με εικονικό φάρμακο. Θα χρησιμοποιούνταν αυξανόμενες δόσεις δηλητηρίου μέχρι οι επιδράσεις του δηλητηρίου να γίνουν απαράδεκτες στην ομάδα ελέγχου. Φυσικά, θα υπήρχε και μια ομάδα διάσωσης με αντίδοτο.

Ακόμα... γιατί το κάνουμε αυτό; Σκεφτείτε το εξής. Στις ΗΠΑ, μια θεραπεία με αντίδοτο κοστίζει τουλάχιστον 15.000 δολάρια (ακόμα και για δάγκωμα από χάλκινο φίδι, το οποίο έχει ποσοστό επιβίωσης με ή χωρίς αντίδοτο 99,96%) και μπορεί εύκολα να ξεπεράσει τα 100.000 δολάρια για δάγκωμα κροταλία. Μόνο για το αντίδοτο. Μερικές φορές η ασφάλιση δεν πληρώνει ή πληρώνει μόνο εν μέρει. Γνωρίζουμε ότι τα αντίδοτα είναι ασφαλή και αποτελεσματικά, αλλά το κόστος είναι απαράδεκτο. Αυτά τα ακραία κόστη οδηγούν τους ανθρώπους να καταφύγουν σε ακραία μέτρα. Είπα σε έναν από τους ασθενείς μου, ο οποίος είχε έναν λογαριασμό που ξεπερνούσε το ένα τέταρτο του εκατομμυρίου δολαρίων, «Απλώς μην τον πληρώσεις». Δεν θα μπορούσε η αυτοανοσοποίηση, αν γινόταν σωστά, να είναι πολύ λιγότερο δαπανηρή; Πολλά δηλητήρια είναι φθηνά. Απλώς ελέγξτε τον τιμοκατάλογο στο NNTRC. Δεν θα ήταν ωραίο να παρακάμψουμε τις μεγάλες φαρμακευτικές εταιρείες, τα μεγάλα χρήματα κ.λπ.;

Υπάρχουν σημαντικές ενδείξεις ότι το δηλητήριο περιέχει πολλές φαρμακολογικά ευεργετικές ιδιότητες για τον άνθρωπο. Καταρχάς, ολόκληρο το δηλητήριο χρησιμοποιείται για την παρασκευή αντιδότου. Επιπλέον, υπάρχουν πολλά φαρμακευτικά προϊόντα που προέρχονται αρχικά από το δηλητήριο: Οι αναστολείς ACE, που χρησιμοποιούνται για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με υψηλή αρτηριακή πίεση, ανακαλύφθηκαν στο Bothrops jararaca. Η επτιφιμπατίδη (Ιντεγκριλίνη), που χρησιμοποιείται για να διατηρεί ανοιχτές τις καρδιακές αρτηρίες μετά τη διακοπή μιας καρδιακής προσβολής με αγγειοπλαστική με μπαλόνι, ανακαλύφθηκε στο Sistrurus miliarius (γογγυλοκροταλίας). Έτσι, ένα φάρμακο που προέρχεται από το δηλητήριο του γογγυλοκροταλίας αποτρέπει τις καρδιακές προσβολές μετά από επέμβαση. Αυτό με ενθουσιάζει επειδή πρόκειται για ένα φίδι που προέρχεται από τη Βόρεια Καρολίνα! Πόσο ωραίο είναι αυτό; Είμαι 50 ετών και παίρνω μια μικρή ασπιρίνη την ημέρα επειδή αυτό μου είπε ο γιατρός μου. Τα στοιχεία Κατηγορίας Ι το υποστηρίζουν. Τι θα γινόταν αν χρησιμοποιούσα απλώς λίγο δηλητήριο γογγυλοκροταλίας κάθε μέρα; Είναι πολύ πιο συναρπαστικό από το να παίρνω μια μικρή ασπιρίνη. Υπάρχουν και άλλα, ψάξτε στο PubMed για το Markland FS. Αν είστε πολύ τεμπέληδες για να το κάνετε αυτό, απλώς ανατρέξτε σε αυτό το άρθρο [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16707922]. Με λίγα λόγια, αυτός ο τύπος έχει ερευνήσει την Κοντορτροστατίνη (από το δηλητήριο της χαλκοκεφαλής) για τη δράση της κατά του καρκίνου του μαστού και των ωοθηκών.

Δεν θα ήταν ωραίο αν μια ομάδα γυναικών που αυτοεμβολιάστηκαν με δηλητήριο χαλκοκεφαλής διαπιστωνόταν ότι είχαν χαμηλότερο ποσοστό καρκίνου από τον γενικό πληθυσμό; Τώρα ονειρεύομαι...

Ό,τι και αν έχει συμβεί στο παρελθόν, δημοσιευμένο ή όχι, δεν έχει επιλύσει τη συζήτηση. Συμφωνώ με τον Ray ότι, όπως συμβαίνει σήμερα, δεν σημειώνεται καμία πρόοδος στην απάντηση των ερωτημάτων που εγείρει.

Ας κάνουμε το πείραμα και ας το κάνουμε σωστά!

Έχω πολύ περισσότερες σκέψεις πάνω στο θέμα, αλλά αυτή τη στιγμή καλύτερα να βγω έξω και να δω μερικά πυροτεχνήματα!

Συνεχίζεται. Ας ελπίσουμε!

Σον

--

Το περιεχόμενο αυτού του ηλεκτρονικού μηνύματος (και τυχόν συνημμένων) είναι εμπιστευτικό, ενδέχεται να προστατεύεται από πνευματικά δικαιώματα και ενδέχεται να περιέχει υλικό που προστατεύεται από πνευματικά δικαιώματα. Επιτρέπεται η αναπαραγωγή ή η διανομή υλικού μόνο εάν έχετε λάβει ρητή εξουσιοδότηση από εμάς για τον σκοπό αυτό. Εάν δεν είστε ο παραλήπτης, οποιαδήποτε χρήση, αποκάλυψη ή αντιγραφή αυτού του ηλεκτρονικού μηνύματος (και τυχόν συνημμένων) είναι μη εξουσιοδοτημένη. Εάν λάβατε αυτό το ηλεκτρονικό μήνυμα κατά λάθος, ενημερώστε τον αποστολέα και διαγράψτε αμέσως αυτό το ηλεκτρονικό μήνυμα και τυχόν αντίγραφά του από το σύστημά σας.

Πνευματικά δικαιώματα © 2016 Sean Bush Saverino. Με επιφύλαξη παντός δικαιώματος.